Tên Đơn vị *

Người Phụ trách / Người Yêu cầu *

Địa chỉ hoạt động/ Địa điểm cần dịch vụ bảo trì *

Số điện thoại *

Địa chỉ Email *

Đặc điểm trang thiết bị /Công việc cần dịch vụ:

Tình trạng trang thiết bị (Hiện có dùng dịch vụ bảo trì nào không?): CóKhông

Thời gian có thể tiến hành khảo sát:

Thời gian cần dịch vụ bảo trì bảo dưỡng:

Ghi chú thêm: